طراحي يك سيستم تجزيه و تحليل حوادث شغلي

با وجود پيشرفتهاي زياد ايجاد شده در علم ايمني و معرفي علم ايمني سيستمي كه بر شناسايي و كنترل خطرات قبل از تبديل شدن به حادثه تاكيد مي كند، هنوز و به يقين در آينده نيز امكان به صفر رساندن نرخ حوادث امري غير ممكن خواهد بود. بنابراين طراحي يك سيستم تجزيه و تحليل حوادث شغلي و استفاده از روشهای علمی برای آنالیز حوادث یک ضرورت انکارناپذیر به شمار می رود.

در همین راستا در اين مقاله سعی می شود شيوه و طرحي سيستماتيك و برنامه ريزي شده جهت بررسي حوادث معرفی شود تا بتوان با بکارگیری آن، حوادث شغلي را به بهترين نحو ممكن تحت رسيدگي و آنالیز قرار داد.

طراحی و پیاده سازی این نوع سیستم و سیستم های مشابه با فراهم آوردن ابزارهای لازم برای آنالیز حوادث شامل منابع مادی و انسانی امکان آنالیز سریع و اصولی حوادث رخ داده را فراهم ساخته و پایه ای علمی و مستدل برای بکار بستن تدابیر پیشگیرنده فراهم می کند.

کلمات کلیدی : ایمنی ، سیستم ، حادثه

مقدمه:

با وقوع انقلابهای صنعتي ، حوادث نيز مانند ساير پديده هاي صنعت شكل تازه اي بخودگرفت . بويژه در قرن بيستم با دستیابی به انرژیها و فن آوریهای نو و پیچیده حوادث بعنوان يك ريسك فاكتور اقتصادي و انساني اهميت زيادي يافته است . بر اساس آمار ارائه شده توسط سازمانWHO   در طي سالهاي گذشته ، جراحات ناشي از حوادث شغلي بعنوان جند عامل اصلی مرگ و مير انسانها در جهان شناخته شده است .

 با توجه خسارات و تلفات قابل توجه ناشي از حوادث شغلي، اهميت پيشگيري از حوادث كاملأ روشن مي گردد . يكي از مراحل اساسي در كنترل حوادث و كسب آمادگيهاي قبلي جهت مواجهه با حوادث ، جمع آوري داده هاي مرتبط با آنها و تجزيه و تحليل آنها مي باشد . بدون آگاهي كامل از علل اساسي و اصلي بروز حادثه ، نتايج و پيامدهاي آن ، مديران نمي توانند تصميمي آگاهانه در كنترل حوادث داشته باشند .                          

با بررسي حوادث مي توان در كنار جمع آوري و بيان حقايق و يافتن علل واقعي حوادث ، ماهيت ، نوع و وسعت يا دامنه ضرر و زيان را تعيين نموده و با رسيدگي به اين مسئله كه حادثه چرا و چگونه به وقوع پيوسته و باتوجه به اينكه چگونه مي توان از وقوع حوادث مشابه جلوگيري نمود در نهايت به طرحي براي پيشگيري از حوادث دست يافت . علاوه بر اين موارد بطور كلي مي توان تحقيق و بررسي حوادث را يك عنصر بحراني از ايمني و كنترل ضررها دانست  بدون يك سيستم تحقيق و رسيدگي جامع و گزارش و ثبت كامل حوادث و زيانهاي ناشي از آنها مديريت دانش درستي از وسعت و ماهيت موقعيتهايي كه سبب نزول كارايي در انجام مسئوليت ها مي شود ، نخواهند داشت . با اين وضعيت مي توان با طراحي و اجراي دقيق يك روش سيستماتيك براي تحقيق و بررسي حوادث وضعيت موجود را بهبود بخشيد.                                   

روش كار:

اين مطالعه يك پژوهش بنیادی است كه هدف اصلي آن ارائه شيوه و طرحي سيستماتيك و برنامه ريزي شده جهت بررسي حوادث است تا بتوان با بکارگیری آن ، حوادث شغلي را به بهترين نحو ممكن تحت رسيدگي و تجزيه و تحليل قرار داد. لازم به توضيح است كه اغلب مطالعات صورت گرفته در زمينة حوادث شغلي بصورت مقطعي و براي مكاني مشخص بوده است . علاوه بر آن در چنين مطالعاتي بيشتر به شاخصهايي مانند ميزان شيوع ، فراواني ، شدت و ... توجه شده و يك بررسي گذشته نگر از حوادث دارند . مطالعة حاضر مربوط به مقطع و مكاني خاص نبوده و داراي يك ديد آينده نگر می باشد.

 

نتايج و بحث:

همانگونه که ذکر شد تحقيق و رسيدگي حادثه بايد داراي طرحي منسجم و برنامه ريزي شده باشد. بمنظور دستيابي به چنين طرحي ابتدا مراحل مختلف تحقيق حادثه بصورت ماتريس بررسي حادثه تهيه شده و سپس به تشريح وتفسير مراحل و مفاهيم آن پرداخته مي شود:

 

 (ماتريكس بررسي حادثه)

·        الف) برنامه ريزي مقدماتي براي بررسي حادثه

·        تعيين هدف يا اهداف بررسي

·        اولويت بندي اقدامات

·        برآورد مراحل مختلف كار و تعيين بودجه

·        شيوة انجام بررسي

·        تهية وسايل و ابزار كار بررسي   

·        ب) تشكيل تيم بررسي

·        انتخاب افراد تيم بررسي

·        تقسيم مسئوليت ها

·        آموزش افراد تيم بررسي

 

·        ج) دستيابي به دلايل و مدارك حادثه 

·        مصاحبه با افراد

·        بررسي موقعيتهاي حاكم بر محل حادثه - عكسبرداري -  نقشه برداري

·        نمونه برداري و آزمايش عناصر موجود در محل

·        بررسي سيستم هاي ثبت و بايگاني

 

·        د) آناليز مدارك و دلايل بدست آمده و تعيين علل حادثه     

·        چه كسي ؟

·        چه چيزي ؟

·        كجا ؟

·        چه هنگام ؟

·        چگونه ؟

·        چرا ؟

ن ) گزارش بررسي حادثه    

 

الف) برنامه ريزي مقدماتي براي بررسي حادثه:

برنامه ريزي مقدماتي بمنظور تعيين فعاليتها و مراحلي كه براي بررسي حادثه لازم است انجام شود صورت مي گيرد. در مورد بررسي حوادث نيز مي بايست براي پيشرفت سريع و بهتر كارها برنامه ريزي انجام داد.

Louis  A. Allen در كتابش با نام مديريت شغلي مي نويسد: "برنامه ريزي يك كار مديريتي است كه باعث تسلط بر آينده مي شود" اين گفته بخصوص در مورد بررسي حادثه صحيح مي باشد . با يك برنامه ريزي صحيح ، افراد مسئول بررسي حادثه مي توانند به اين نكات دست يابند :

1. اينكه آنان بايد بدنبال چه حقايقي باشند ؟

2. اينكه اين حقايق را چگونه بدست آورند ؟

3. چگونه اين حقايق را به يك روش مؤثر و كارا تجزيه وتحليل نمايند؟

 

ب) تشكيل تيم بررسي :

تعداد افراد يك تيم بررسي حادثه و همچنين نوع تخصصهاي آنان به فاكتورهاي زيادي بستگي دارد كه مهمترين آنها عبارتند از:

1. اهداف و خط مشي بررسي

2. اندازه و ماهيت صدمات وخسارات

3. شدت و وخامت صدمات وخسارات

4. پتانسيل تكرار مجدد حادثه

     براي تشكيل تيم بررسي حادثه بايد سعي شود كه بيشتر افراد همان سازمان يا تشكيلاتي كه در آن حادثه بوقوع پيوسته استفاده شوند و البته لازم است مدير تيم بررسي از محيط خارج از محل حادثه انتخاب شود و همچنين پرسنلي بي طرف در ساختار تيم بررسي حادثه حضور داشته باشند. ساختار تيم بررسي حادثه با توجه به وسعت خسارات ناشي از حادثه متفاوت است وافراد تيم و تعداد آنها با توجه به وسعت خسارات حادثه تعيين مي كنند.

                                                                   

ج) دستيابي به دلايل ومدارك حادثه :

اين قسمت از فرايند تحقيق حوادث شغلي، روشها و تكنيكهايي را براي جمع آوري، آزمايش و حفاظت از مدارك معرفي مي كند. نوع مدارك در هر حادثه اي متفاوت است به همين علت روشهاي مختلفي براي بررسي حوادث و دستيابي به علل آنها بكار گرفته مي شود. با توجه به اينكه نشانه ها و دلايل هر حادثه ممكن است خيلي سريع دستخوش تغيير وتحول شده يا به فراموشي سپرده شود در نتيجه كار رسيدگي و دستيابي به مدارك و دلايل مربوط مي بايست بي درنگ پس از وقوع حادثه شروع شود. روشها ومنابع مختلفي را مي توان براي گرد آوري نشانه ها و مدارك حوادث استفاده نمود. منابع اصلي جمع آوري شواهد و مدارك حادثه عبارتند از:افراد، موقعيتها، قطعات،  ثبت و بايگاني ها .نمونه هايي از اين بر چسبها رامي توان در اينجا مشاهده نمود.

 

د) آناليز مدارك و دلايل بدست آمده از حادثه و تعيين علل حادثه:

    پس از جمع آوري مدارك و شواهد حادثه بايستي آ نها را مورد تجزيه وتحليل قرار داد تا علل حادثه تعيين گردد. تجزيه وتحليل علت حادثه حياتي ترين مرحله از مراحل بررسي حادثه مي باشد. لذا در نظر گرفتن متدي منظم و صحيح براي تشخيص فاكتورهايي كه باعث ايجاد حادثه شده اند از اهميت ويژه اي برخوردار است. يك روش بسيار مناسب و در عين حال ساده براي تجزيه وتحليل نتايج و تعيين علل حادثه استفاده از چك ليست بررسي حادثه است كه در آن لازم است به شش سؤال كه پنج سؤال آن با W  و يك سؤال آن با H  آغاز مي شود،  پاسخ داده شود:

         

الف) چه كسي؟ ( WHO?)

·         چه كسي يا چه كساني در گير حادثه بوده اند؟

·         او كيست؟

·         او يا آنها در زمان وقوع حادثه چه كاري انجام مي داده اند؟

·         شغل او / آنها چيست؟

·         ز چه وقت شغل او اين است؟

·         او / آنها چه آموزشهايي براي آن شغل ديده / ديده اند؟

·         آيا افراد ديگري در محل حادثه بوده اند؟

·         آنها چه كساني هستند؟

·         چه كاري در زمان وقوع حادثه انجام مي داده اند؟

·         چه كساني حادثه را ديده اند؟

·         چه كساني حادثه را شنيده اند؟

·         چه كسي حادثه را گزارش كرده است؟

 

 

ب) چه ؟ (WHAT?)

چه تجهيزاتي در گير حادثه بوده است؟

از اين تجهيزات در زمان حادثه چه استفاده اي مي شده است؟

روش استفادة صحيح از اين تجهيزات چيست؟

تجهيرات در چه مو قعيتي باعث حادثه شده اند؟( در زمان استفاده / سوء استفاده،  تعمير يا...)

آيا اين موقعيت،  عادي يا هميشگي است؟

آيا تجهيزات مورد نظر بدرستي حفاظ گذاري شده بودند؟

چه موادي در گير حادثه بوده اند؟

چه استفاده اي از اين مواد مي شده است؟

آيا طرز استفاده از اين مواد صحيح بوده است؟

آيا اين مواد داراي خطراتي ( سمي بودن،  راديو اكتيو و...) هستند؟

اگر اين مواد خطر ناك هستند آيا اين مواد بدرستي استفاده يا كنترل مي شده اند؟